【별첨서식 1】민간인용

표창추천대상자 명단

연번	인적사항				공적개요	비고
	소속 (주소)	직명	성명	생년월일
1
2
						(추가)

※ 배정인원 외 추천대상자일 경우 명시하여 제출

【별첨서식 1】공무원용

표창추천대상자 명단

소 속		직 급	성 명	생년월일 (성별)	총 재직기간	현직급 임용일	기 서 훈		징계사항 여 부	중요비위해당여부
기관명	부서명						표 창	모 범
ㅇㅇㅇ	총무과	지방행정서기	홍길동	1990.01.01 (남)	03년00월	16-08-01	도지사 표창이상 전부 기재	08 도지사	말소․사면된 경우도 기재	부

감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 기록착오로 인한

그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2023년   월   일

작성자   포상담당자  (직급)             (성명)          (서명)

확인자   인사담당    (직급)             (성명)          (서명)

경상북도지사 귀하

【별첨서식 2】

공  적  조  서

(1)성 명												(한 자)
(2)생년월일									-			(3)군번 (군인의 경우)
			*	*	*		*	*	*			(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업											(7)소 속
(8)직 급						(9)직 위								(10)대외직명
(11)근무기간											(12)공적분야
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격										(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속													(17)직 위
(18)직 급													(19)성 명				(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(20) 년 월 일	(21) 이 력	(22) 년 월 일	(23) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(24) 년 월 일	(25) 내 용	(26) 년 월 일	(27) 내 용
(28) 공 적 사 항

【별첨서식 3】

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (도지사표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2023년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

【별첨서식 4】민간인용

현지조사 확인서

1. 피추천인의 인적사항
	성 명		생년월일
	주소(소속)		직위(직급)
2. 현지조사 확인 ○ 품 성 - - ○ 공사생활 등 - - 3. 현지 확인자 의견 ○ ○
2023. . .
현지조사 결과 위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
	소 속		전 화
	직 위 (직 급)		성 명	(서명/인)

【별첨서식 5】민간인용

이 력 서
사 진 (3*4)			성 명	(인/서명)
			생년월일	년 월 일( 세)	성별		남․여
			주 소 (주민등록상)
			연 락 처
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항			발 령 청
년 월 일			특기사항 및 자격증			발 령 청

확인자:            (인/서명)

【별첨서식 6】

도지사 포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 포상 후보자

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 도지사 포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침, 경상북도 포상조례, 경상북도 도지사표창 업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 철회 및 취소 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

2. 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것, 표창이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

2023.    .     .

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 도지사 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 도지사 포상 취소사유 해당여부 확인, 포상사실확인서 발급 및 교부, 도지사 포상 대장관리 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상대장은 영구, 기관별 포상추천서 등은 5년간 처리 및 보유 < ☑ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

감사부서 비위 및 징계사실 등 조회결과 확인서

□ 조회목적 : 2023년도 박물관 미술관 유공 도지사 표창 추천

□ 대 상 자

연번	소속	직급	생년월일	성명	비고
1
2
3
4
5

상기 대상자는 2023년도 도지사 표창 추천 대상자로서 검열일 현재 징계의결 요구 중이거나 형사사건으로 기소 중인 사실이 없음을 확인합니다.

2023.     .    .

확인자 : 시군         감사부서         직급         성명         (인)